简单科普药品国谈、集采、报销

2023-08-25 06:33:06 来源：雪球网

$再鼎医药(09688)$ 最近看很多人在说艾加莫德的定价过高的问题，有感而发，应该是有很多朋友对药品的国谈（医保目录）、集采、报销三者关系不了解的，所以我整理了一下相关的资料，做个简单的科普，如果有说的不对的地方欢迎指正，规则确实相当复杂，我也绕晕了，希望能帮助大家理解。

首先，国家组织药品集中带量采购（集采）和国家医保谈判药品（国谈）是两个独立的概念。

什么是国谈

首先了解国谈的目的是什么？是允许药品能进入到医保目录，患者同时是社保参保人到定点医疗机构、零售药房申请国谈药，能够使用医保报销，报销后可以大大降低药品价格压力，降低使用门槛。

(相关资料图)

医保药品目录的调入分为常规准入和谈判准入两种方式，价格与药品目录内现有品种相当或较低的，可以通过常规方式纳入目录，价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品通过谈判方式准入。国家医保谈判药品的对象，一般是价格高昂且未在医保目录范围内的药品，同时满足临床必需、疗效较好的药品。所以大部分的创新药比如慢性病和癌症、罕见病等重特大疾病患者所需的医保范围外难以买到难以报销的药品，由于价格昂贵，刚上市之后一般都会去参与当年的国谈，进入医保目录，但是医保只报销已批的适应症，如果对自己的药效、价格已经非常有信心，比如$康方生物(09926)$ ，也可以不参加。

谈判的结果主要体现在确定支付标准、纳入医保报销范围。比如艾加莫德，30w的市场定价砍价国谈后大约10-15万支付标准，就是指这个价格。注意，这个国谈价格是国家医保的支付标准，并不是患者端最后需自付的价格，自付的价格是通过报销规则计算得出。报销规则后面讲。

什么是集采

集采的区别在于，集采是对占用医保资金较大，或者用量较大的医保目录内的药品通过协商用以量换价的方式来进行集中采购，药品通常符合竞争充分且通过一致性评价药品超过3家的特征，尤其是仿制药（含过专利期的原研药）。

集采一般是药监机构对药品的平均使用量有一定的了解之后（纳入报销目录后达到一定规模），通过汇总各级医疗机构的使用量，以承诺量带量集中采购，通过集采的药还是享受医保报销待遇，此时医药企业可以节省一定营销费用。集采影响最大的是大品种，而对于中小品种影响并没有那么的大，甚至存在销售额增长的情况，尤其是可以没有销售团队的情况下直接拿到一定量的市场份额。

国谈、集采和报销的关系

原则一，某个药品能否报销，与其是否在医保药品目录（也就是国谈是否纳入）有关系，与是否集采没关系。

原则二，药品的报销额度与比例，取决于该药品的医保支付标准。医保支付标准是指基本医保参保人员使用医保项目时基本医保基金支付费用的基准。

相当复杂的医保报销规则

首先目前医院用药种类大体分三种：甲类（常用药，100%纳入报销）、乙类（约80%报销，剩余10-30%自理）、丙类（大病进口药械、特效药，全自费），国家医保目录里面只有甲类药和乙类药。

肯定有开始绕晕的了，先举个简单的例子：

小明去医院开了甲类A药 500元，乙类 B药500元，丙类进口C药1000元。 C药全部自费，共1000元；B药非报销部分20%自理，共100元；B药剩余80% 加上A药100%走医保报销，报销自负比例假设大约为20%，则自负部分为（400+500）*20% = 180元。综上，药品总计2000元，小明实际自己现金支出1000+100 = 1100元，自负部分180元刷医保卡，剩下的720元医保基金出了。

然后说一下具体医保报销规则，吐槽一下，我特么也不知道为什么这么复杂。整个报销按照费用以先后顺序依次计算，以上海门诊报销为例：

1、当年个人账户段，也就是刷自己医保卡里显示的当年余额；

2、个人自负段，1500元，这部分交现金；

3、人、医保共负段，自己承担的部分刷医保卡的历年余额，上限也叫封顶线。

（注1，不同级别的医院共负段报销比率不同，医院等级越高，报销比率越低，这是鼓励分级诊疗，分级诊疗对中国医疗体系的意义重大不多赘述。）

（注2，门诊和住院起付线和共负端上限不同，门诊上限是20000元，门诊53万）

4、个人历年余额段，超出共负段的可以刷医保卡的历年余额；

5、最后还不够的，交现金。

某重症肌无力患者到上海某三甲医院门诊，医生一顿操作先是检查，开了艾加莫德，检查费化验费护理费经典中药乱七八糟的4w，艾加莫德打一针1w。（价格纯举例）

首先，像这类罕见病药大概率是乙类药，类似曲妥珠单抗报销比例70%，30%自理。

剩下的4w7按照医保报销计算，先刷医保卡当年余额，比如5000块；然后1500块自负段现金支付；进入共负端，上海三甲医院共付段报销比例50%，所以6750元医保报销，6750元刷医保卡的历年余额；最后刷完医保卡历年余额，比如2w；最后7000块现金支付。

第二个礼拜，哥们又去打针，这次轻车熟路，再打一针1w。